Руководство по боли, WSAVA часть 1

WSAVA — одна из крупнейших международных ветеринарных организаций, фокусирующаяся на благополучии, диагностике и лечении мелких домашних животных. Среди комитетов WSAVA особое место занимает Глобальный совет по лечению боли. В 2014 году Комитет опубликовал первое Руководство по лечению боли, в 2022 году вышло второе (обновленное и дополненное) издание

— именно его рассмотрение мы начнем на этой неделе и закончим в марте. Материал будет объемнее и сложнее обычного. Но продержитесь, пожалуйста, всего недельку — и мы сразу сбавим обороты.

Руководство доступно на нескольких языках, включая русский и язык оригинала — английский. Лично я при подготовке читала сразу обе версии для лучшего понимания:

англ — https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jsap.13566
рус — https://wsava.org/wp-content/uploads/2024/04/2022-WSAVA-Pain-Management-Guidelines_Russian_final-version.pdf

Что важно знать о документе: одни параграфы воспринимаются легко без какой-либо подготовки, другие требуют вдумчивого чтения и использования дополнительных источников даже при наличии медицинского образования.

В разборе я затрону все разделы и блоки, имеющиеся в Руководстве. А если вам захочется углубиться, это всегда можно сделать, обратившись к первоисточнику.

1. Боль — это болезнь, которую в большинстве случаев можно распознать и эффективно лечить;

2. Боль является четвертым признаком жизни и должна быть включена в оценку ТПД (температура, пульс, дыхание) каждого пациента;

3. Всегда необходимо рассматривать целесообразность применения профилактической и мультимодальной анальгезии;

4. Периоперационная боль может длиться в течение нескольких дней, и лечение должно быть проведено соответствующим образом, включая обезболивание в домашних условиях;

5. На восприятие боли влияют многочисленные внешние и внутренние факторы, в том числе социальная и физическая нагрузка;

6. Лечение боли всегда должно включать фармакологические и нефармакологические методы.

Официальное определение боли Международной ассоциации по изучению боли (IASP, https://www.iasp-pain.org/):

Боль — это неприятный сенсорный и эмоциональный опыт, который связан с фактическим или потенциальным повреждением ткани или напоминает опыт, связанный с ним. Боль — сугубо индивидуальное переживание, оценка интенсивности которого другими затруднительна.

Боль может присутствовать даже без явной болевой стимуляции и модифицироваться страхом, тревогой, памятью и стрессом. У животных боль распознается и оценивается по поведению.

Различия между острой и хронической болью

Продолжительная боль ведет к изменениям в ноцицептивной передаче (ноцицепторы = рецепторы повреждающих стимулов, то есть боли), из-за этих повреждений боль может возникать, независимо от импульсов от периферических нервов (=независимо от наличия стимула) — это так называемая «хроническая боль».

Хроническая боль оказывает негативное влияние на психику. Ее саму по себе можно считать состоянием болезни.

Острая (она же адаптивная и физиологическая) боль говорит о наличии вредоносного стимула, таким образом выполняя защитную функцию.

Хроническая (она же патологическая или слабоадаптивная) боль представляет собой нарушение механизмов образования боли и НЕ служит физиологической цели. Такая боль сама по себе может стать основным заболеванием.

На восприятие боли (= боль, это синонимы) влияют многочисленные внешние и внутренние факторы:

— прошлый опыт
— нейробиология
— физическая и социальная среда
— эмоциональное состояние
— когнитивная функция

Ноцицептивная сенсорная система пластична и когда возникает повреждение или воспаление ткани, чувствительность поврежденной области повышается до такой степени, что и болевые, а иногда и нейтральные импульсы воспринимаются как болевые.

Клинические признаки сенсибилизации ноцицептиной нервной системы:

— гипералгезия = усиленный и пролонгированный ответ на болевые импульсы
— аллодиния = болевой ответ на нейтральные импульсы, например, легкое прикосновение

Гипералгезия и аллодиния являются следствием периферической и центральной сенсибилизации.

Сенсибилизация: периферическая и центральная

Далее речь пойдет о механизмах, лежащих в основе хронической боли и гипералгезии — это периферическая и центральная сенсибилизация. Оба процесса повышают чувствительность нервной системы к боли.

В руководстве эти процессы описаны совсем непонятно, поэтому я не буду его цитировать, а просто расскажу о них своими словами, опираясь на другие медицинские источники.

Периферическая сенсибилизация

— это изменение чувствительности на уровне периферических нервов (сенсорных нейронов).

Механизм: повреждение или воспаление приводит к высвобождению медиаторов воспаления (например, простагландинов, брадикинина, цитокинов), которые снижают порог активации ноцицепторов (болевых рецепторов). В результате даже слабые стимулы начинают вызывать боль.

Пример: после ожога кожи прикосновение к поражённой области вызывает сильную боль из-за повышенной чувствительности нервных окончаний.

Центральная сенсибилизация

— это процесс, при котором повышается возбудимость нейронов в центральной нервной системе (спинной мозг и головной мозг).

Механизм: длительная или интенсивная стимуляция болевых путей вызывает усиление передачи сигналов на уровне спинного мозга.

Происходит:

— усиление синаптической передачи
— снижение тормозной активности
— постоянная активация NMDA-рецепторов

Это приводит к тому, что даже стимулы, которые обычно не вызывают боли (например, лёгкое прикосновение), воспринимаются как болезненные (аллодиния).

Пример: собака продолжает испытывать боль в оперированной области спустя недели после заживления тканей, даже при легком прикосновении или без очевидного раздражителя.

1. Боль — это болезнь, которую нужно лечить.

2. Боль нужно лечить мультимодально.

3. На восприятие боли влияет буквально все, что окружает собаку: например, громкие звуки могут усиливать боль.

4. Боль у животных распознается и оценивается по поведению.

5. Боль бывает острой и хронической. Хроническая боль обычно возникает при неадекватном или отсутствующем обезболивании острой боли.

6. Один из вариантов хронической боли — это когда болеть нечему = нет никаких повреждений, травм и патологий, но все равно болит. Еще проще: рентгены, КТ, МРТ и УЗИ могут быть идеальными, но у собаки все равно будет болеть.

Этика в лечении боли

Лечение боли — этическая и медицинская обязанность ветеринарного врача:

— этическая, так как боль вызывает страдание, а предотвращение и облегчение страданий часто является частью клятвы ветеринарных врачей;

— медицинская, так как боль — медицинская проблема, приводящая к нежелательным физиологическим последствиям: активации симпатической нервной системы, иммуносупрессии, изменению обмена веществ, нарушению заживления, повышению заболеваемости и влиянию на прогрессирование заболеваний.

В этом же блоке делается акцент на косметических операциях (ампутации фаланг, хвостов и ушей), которые могут приводить к постоянной послеоперационной боли.

Также поднимается вопрос болезненных и ненужных или бесполезных вмешательств, например, когда лечение проводится ради увеличения продолжительности жизни животного, без положительного воздействия на качество жизни.

Лечение боли и благополучие животных

Боль влияет на все аспекты благополучия и по своей природе является неприятной эмоцией.

А еще важно не забывать о следующем механизме:

боль —> негативные эмоции —> усиление боли.

1.4 Распознавание и оценка острой боли у кошек

В ШБС мы фокусируемся на собаках, поэтому блок про кошек пропускаем — с ним вы можете ознакомиться самостоятельно.

1.5 Распознавание и оценка острой боли у собак

Причины острой боли: травмы, операции, инфекции и прочие заболевания. Продолжительность варьируется от нескольких часов до нескольких дней.

При выписке из стационара необходимо давать лицам, осуществляющим уход, рекомендации относительно признаков боли и способов ее лечения. А также назначать анальгетики надлежащим образом.

Объективные показатели острой боли: ЧСС, АД, уровень кортизола и катехоламинов в плазме. Однако оценка боли прежде всего основывается на поведении: мы сравниваем поведение собаки в норме с поведением, например, после операции. Изменения в поведении считаем свидетельствующими о наличий болевого синдрома.

Мимика боли у собак пока не задокументирована, но вероятно существует.

Что нужно запомнить:

1. Купирование — одна из причин развития хронической боли.

2. Вечный цикл: боль —> негативные эмоции —> усиление боли. Если у собаки что-то болит, ее нужно обезболивать и оберегать от чрезмерного стресса.

3. Если собаке предстоит операция, опекун должен располагать инструментами оценки боли и анальгезии в домашних условиях.

4. Если собака после операции ведет себя не так, как ведет себя обычно — это говорит о наличии болевого синдрома.

В ШБС мы фокусируемся на собаках, поэтому блок про кошек пропускаем — с ним вы можете ознакомиться самостоятельно.

Хроническая боль может быть как связана с заболеванием, так и развиваться независимо от него. Также подчеркивается, что собаки ЛЮБОГО возраста могут быть подвержены хронической боли, в том числе связанной с ОА (остеоартритом).

Поведенческие изменения, связанные с хронической болью, могут быть и обычно являются незаметными для стороннего наблюдателя — обнаружить их может только тот, кто знаком с животным.

Олигоанальгезия — неспособность распознать боль и обеспечить анальгезию пациентам с острой болью, является одной из причин формирования хронической боли.

Исторически многие собаки и кошки не получали анальгетики, несмотря на имеющуюся боль, особенно в условиях ОРИТ.

Со временем ситуация улучшается, использование анальгетиков становится все более распространенным. Однако обезболивание после кастрации все еще не является повсеместной практикой во многих странах.

Полипрагмазия

Важно различать правильную мультмодальную анальгезию и полипраграмазию, то есть использование большого количества лекарств в комбинации без должного обоснования.

Полипрагмазия может приводить к сложным лекарственным взаимодействиям и побочным эффектам.

В этом блоке также подчеркивается, что сложное медикаментозное домашнее лечение может:

1. быть трудно соблюдаемым,
2. ухудшать отношения между опекуном и питомцем.

Что нужно запомнить:

1. Хроническая боль может существовать независимо от наличия заболевания.

2. Хроническая боль диагностируется ПО ПОВЕДЕНИЮ. О хронической боли могут говорить случаи, когда поведение собаки меняется без внешних стимулов:

— всегда нормально ходила по лестнице, а тут начала останавливаться
— всегда ставила лапы на людей, в тут перестала
— всегда спала на диване, а тут стала спать на полу
— всегда любила гулять, а тут разлюбила

3. Недостаточное обезболивание — встречается в медицинской практике повсеместно.

4. Если ваша собака пьет кучу препаратов, стоит придать это критическому осмыслению. Действительно ли прием всех этих препаратов оправдан и безопасен?

— боль, которая возникает как прямое следствие поражения или заболевания соматосенсорной системы. В ветеринарии нейропатическая боль является новым, плохо диагностированным и плохо изученным синдромом.

Добавлю от себя, чтобы вы не запутались:

— нейропатическая боль является подтипом хронической боли
— фантомная боль является особым случаем нейропатической боли

Что такое соматосенсорная система

Я решила добавить блок о соматосенсорной системе от себя, чтобы было понятнее о чем речь.

Соматосенсорная система — это часть нервной системы, которая отвечает за восприятие ощущений от тела. Она позволяет нам чувствовать прикосновения, боль, температуру, давление, вибрацию и положение частей тела в пространстве.

Как это работает

1. На коже, в мышцах, суставах и внутренних органах есть специальные рецепторы, которые воспринимают разные виды стимулов:
— тепло и холод
— боль (ноцицепция)
— прикосновение и давление
— растяжение или движение (проприоцепция)

2. Рецепторы отправляют сигналы по нервам к спинному мозгу и дальше в головной мозг.

3. Головной мозг анализирует сигналы и превращает их в осознанные ощущения: горячо, больно, мягко, щекотно и т.д.

Зачем она нужна?

Соматосенсорная система помогает нам:

— чувствовать мир вокруг (например, ощущать тепло солнца или текстуру ткани)
— защищать себя (например, убираем руку от горячего)
— управлять движениями тела, ощущая, где находятся наши конечности, даже с закрытыми глазами

Когда вы наступаете на острый камень, рецепторы на стопе передают сигнал боли в мозг, и вы отдёргиваете ногу. Это работа соматосенсорной системы.

Нейропатическую боль стоит заподозрить, когда пациент:

— не восприимчив к обычной анальгетической терапии
— показал конические признаки аллодинии и/или гипералгезии
— также может проявляться гипоалгезия

Заболевания при которых возможна нейропатическая боль:

— остеоартрит
— заболевания спинного мозга
— диабет кошек
— киари-подобная аномалия и сирингомиелия у чихуа и ККЧС
— синдром гиперестезии кошек
— синдром орофациальной боли

Лечение нейропатической боли

Лечение нейропатической боли — сложная задача. Информации пока мало.

Хороший эффект показывают габапентиноиды (габапентин и прегабалин) в качестве первой линии лечения. При подозрении на сопутствующее воспаление — НПВС. Амантадин — при ОА.

Также положительный эффект может дать физиотерапия: крио- и термотерапия, акупунктура и иглоукалывание, растяжка, массаж, кинезиотерапия.

— боль в области морды и/или ротовой полости. Подвид орофациальной боли — зубная боль.

Широко распространена из-за высокой встречаемости заболеваний полости рта (например, пародонтита, переломов зубов, стоматита, малокклюзии и неоплазий).

Один из видов боли, оказывающих сильное влияние на благополучие животного. Требует качественного обезболивания, в том числе использования опиоидов в периоперационном периоде и НПВС после выписки.

У больных раком именно боль является одним из самых опасных и изнурительных симптомов, поражающих от 43% до 63% пациентов на всех стадиях заболевания и до 90% пациентов с продвинутой стадией заболевания.

87% ветеринаров отмечают, что боли при раке недостаточно диагностирована и 66% не согласны с тем, что боль при раке легко лечить.

Боль у больных раком может иметь признаки острой, хронически боли или обеих. Она может быть соматической (от повреждения кожи, мышц, связок, суставов и костей) или висцеральной (от внутренних органов) и обычно включает воспалительный и нейропатические компоненты.

Рак костей

Рак кости может быть первичного происхождения (остеосаркома) или кость может быть инфильтрирована другими видами рака (плоскоклеточный рак полости рта у кошек).

К остеосаркоме предрасположены крупные и гигантские собаки.

Собаки с остеосаркомой сильнее ощущают боль во всем организме, чем здоровые собаки. У них отмечают аллодинию в месте опухоли и гипералгезию вокруг опухоли и в других местах, а также дисфункцию механизмов, ингибирующих (подавляющих) боль. У таких собак низкие показатели качества жизни, снижена подвижность и нарушен сон.

Рак костей вызывает сильную боль, но пациентов обычно диагностируют на поздней стадии заболевания.

Что важно запомнить:

1. У собаки может болеть (в том числе хронически) любая часть собаки — в том числе нервы. Только представьте, насколько это тяжело диагностировать.

2. Красные десны и больные зубы надо лечить обязательно!

3. Если у вашей собаки рак, не просто не забываем про обезболивание, а делаем обезболивание своим приоритетом.

Диета, ожирение и боль при ОА у собак и кошек неразрывно связны:

ниже вес — меньше боль.

Это объясняется повышенной механической нагрузкой от избыточного веса и метаболическими изменениям, вызванными протовоспалительными медиаторами, поступающими из жировой ткани. Ожирение является воспалительным состоянием само по себе, а жир — активным органом, который высвобождает значительное количество цитокинов.

Добавлю от себя: цитокины — это белки, которые регулируют воспаление и болевые ощущения. А ожирение часто становится причиной увеличения уровня провоспалительных цитокинов, которые в свою очередь усиливают воспаление и боль.

Также ожирение влияет на микробном кишечника, который влияет как на боль, так и на течение заболеваний.

А еще изменения в диете могут снижать восприятие боли и воспаление. Но точные механизмы пока не описаны: в одних случаях повышение белка ухудшало состояние, в других напротив. Отмечена польза пребиотиков при ЖК и метаболических заболеваниях.

И тут тоже добавлю от себя: на текущий момент есть данные о позитивном влиянии омега-3 на снижение воспаления и боль соответственно.

Внимание! Подразделение дается для справки, каждого пациента следует оценивать индивидуально. Например, острая боль от хирургического вмешательства может усиливаться на фоне хронической боли.

Состояния перечислены в алфавитном порядке, а не в порядке увеличения степени тяжести.

В этом блоке я просто приведу рассмотренные утверждения и их характеристику — правда это или нет.

В полном тексте каждое утверждение рассматривается подробно. Если вам понадобится подробный разбор одного из тезисов — напишите в комментариях.

1. Опиоиды вызывают угнетение дыхания у бодрствующих собак и кошек — НЕПРАВДА

2. Животные, на которых действуют успокоительные препараты, подвержены риску аспирационной пневмонии — ПРАВДА

3. Высокие дозы интраоперационных опиоидов могут вызывать проблемы — ВОЗМОЖНО

4. НПВП токсичны для собак и кошек — НЕПРАВДА

5. Если я облегчу животному боль, оно будет двигаться, станет более активным и повредит шовную линию или сместит восстановленные обломки костей — НЕПРАВДА

6. Педиатрические пациенты не чувствуют боль — НЕПРАВДА

7. Анальгетические препараты маскируют признаки улучшения состояния пациента или делают невозможными постановку привального диагноза или последующее наблюдение — НЕПРАВДА

8. Препараты для анестезии являются анальгетиками и поэтому предотвращают боль — НЕПРАВДА

9. Лечение боли сосредоточено исключительно на использовании лекарственных препаратов — НЕПРАВДА

10. Физические упражнения противопоказаны пациентам с болью в суставах — НЕПРАВДА

11. Животные под седацией вряд ли испытывают боль — НЕПРАВДА

12. Все нарушения подвижности являются следствием боли — НЕПРАВДА

13. Добавки и травы — натуральные, поэтому из всегда безопасно использовать — НЕПРАВДА